Liên hiệp các Hội Khoa học và Kỹ thuật tỉnh Hải Dương

http://lienhiephoihaiduong.vn

Các kỹ thuật hiện đại áp dụng điều trị bệnh ung thư tại Việt Nam

Ung thư là căn bệnh có thể chữa khỏi nếu được phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng phương pháp. Tại các nước phát triển, 70% người bệnh UT tránh được tử vong nhờ các tiến bộ của y học. Điển hình một số loại như UT giáp trạng, vú, cổ tử cung... tỷ lệ chữa khỏi đạt trên 80%.
Đặc tính chung của bệnh UT là phát triển mạnh tại chỗ, xâm lấn vùng xung quanh, di căn xa qua đường máu và đường bạch huyết tới các cơ quan khác nhau. Chính vì vậy, việc điều trị bệnh UT cần được phối hợp nhiều phương pháp điều trị. Phẫu thuật là phương pháp điều trị tại chỗ. Xạ trị là phương pháp điều trị tại vùng. Phương pháp điều trị toàn thân bao gồm hoá chất, nội tiết và sinh học.
Hiện tại, ngay ở nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân UT khi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn. Khi đó các phương pháp điều trị tại chỗ trở nên ít hoặc không có hiệu quả. Ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn sớm được điều trị triệt căn bằng các phương pháp tại chỗ, tại vùng thì các ổ vi di căn tiềm ẩn vẫn tồn tại, sau sẽ phát triển thành các tổn thương di căn đại thể. Để giải quyết những tình trạng này, điều trị hệ thống (systemic therapy) hay điều trị toàn thân bằng các thuốc là phương pháp hữu hiệu.
Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật là 1 trong 3 vũ khí chính điều trị bệnh ung thư, là phương pháp chủ yếu và cơ bản nhất (khoảng 80% bệnh nhân ung thư được điều trị bằng phẫu thuật). Ngày nay, nhờ sự hiểu biết rõ về cơ chế sinh bệnh học cũng như sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư nên vai trò của phẫu thuật trong ung thư trở nên đa dạng và tiến bộ hơn. Xu hướng phẫu thuật hợp lý, bảo tồn tối đa các cơ quan, có phối hợp với các phương pháp điều trị khác (xạ trị, hoá trị liệu, miễn dịch...) nhằm nâng cao chất lượng đời sống người bệnh.
Phẫu thuật nội soi: ngày càng được ứng dụng trong điều trị các bệnh ung thư. Lúc đầu, được ứng dụng chủ yếu cho bệnh ở giai đoạn sớm, khối u còn ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm. Về sau này, phẫu thuật nội soi ngày càng được ứng dụng rộng rãi, thay thế cho kỹ thuật mổ mở, đảm bảo chất lượng sống của người bệnh cao hơn, giúp người bệnh hồi phục nhanh hơn. Phẫu thuật nội soi được áp dụng điều trị nhiều bệnh ung thư như ung thư dạ dày, đại – trực tràng, gan – mật – tụy, phụ khoa, phổi – trung thất, giáp…
benh vien K phau thuat ung thu dai truc trang bang ky thuat 3 D mot lo 3
Mổ nội soi chỉ với một lỗ duy nhất 2 cm trên bụng bệnh nhân.
 
Phẫu thuật tạo hình trong ung thư: phẫu thuật điều trị ung thư thường là các phẫu thuật lớn, tàn phá các cơ quan bị bệnh do đó thường gây ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan cũng như chất lượng sống của người bệnh. Xu hướng hiện nay là điều trị đa mô thức phối hợp các phương pháp nên phẫu thuật điều trị có bảo tồn hoặc tạo hình, phục hồi chức năng ngày càng được quan tâm. Phẫu thuật bảo tồn vú là một hình thức phẫu thuật để tái tạo lại vú sau khi đã cắt bỏ một phần vú. Phẫu thuật tạo hình vùng mũi, má cho bệnh nhân bị ung thư da vùng đầu cổ ... Tạo hình lưỡi sau điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi giúp phục hồi các chức năng của lưỡi trong khi nhai, uống nước, nuốt, phát âm… Phẫu thuật tạo hình bàng quang sau cắt bỏ toàn bộ bàng quang trong điều trị ung thư bàng quang. Tạo hình dương vật sau điều trị cắt cụt bệnh ung thư dương vật.
Xạ trị          
Xạ trị là 1 trong 3 vũ khí chính để điều trị bệnh ung thư. Sử dụng các tia bức xạ ion hoá có năng lượng cao, đó là các sóng điện từ (tia X, tia g...) hoặc các hạt nguyên tử (nơtron, electron...) để tiêu diệt tế bào ung thư. Được áp dụng cho điều trị tại vùng. Hiện nay điều trị tia xạ do thay thế máy Cobalt bằng máy gia tốc năng lượng cao làm tăng hiệu quả điều trị mà ít ảnh hưởng tới tổ chức lành.
Đối với một số loại bệnh ung thư­ giai đoạn sớm, bức xạ ion hoá cho thấy khả năng điều trị khỏi tư­ơng tự nh­ư phẫu thuật, thậm chí trong một số trư­ờng hợp, xạ trị còn tỏ ra ­u việt hơn phẫu thuật do nó ít gây tổn thư­ơng và rối loạn chức năng của cơ quan và tổ chức lân cận và ít gây đau đớn hơn.
Tia xạ có thể điều trị đư­ợc một số bệnh mà các phư­ơng pháp khác không có khả năng can thiệp hoặc can thiệp làm ảnh hư­ởng nặng nề, hoặc làm mất chức năng tổ chức lành xung quanh (ung thư­ vòm họng).
Tia xạ còn đư­ợc dùng trong một số trư­ờng hợp mà các phư­ơng pháp khác không còn khả năng làm đ­ược như­: giảm đau (trong di căn cột sống, x­ương…), giảm chèn ép do khối u quá lớn, cầm máu.
Hiện nay áp dụng các máy xạ trị gia tốc năng lượng cao giúp cho xạ chính xác tổ chức bị bệnh, ít gây ảnh hưởng tới các cơ quan, tổ chức lành. Các kỹ thuật xạ trị hiện đại cũng được áp dụng như xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy – IMRT). Xạ trị hình cung, điều biến liều theo thể tích (Volume Modulated Arc Therapy – VMAT). Xạ phẫu gamma knife: phẫu thuật khối u bằng các chùm tia gamma từ nguồn Co-60 để bắn phá các tế bào ung thư. 
gama
Máy xạ phẫu gramma.
Ngoài ra, các kỹ thuật xạ trị mới đưa nguồn phóng xạ vào tận nơi hiện diện của tổ chức ung thư để tiêu diệt các tế bào ác tính, giảm thiểu tác hại của các tế bào lành. Kỹ thuật tắc mạch dùng hạt vi cầu phóng xạ đưa các hạt vi cầu chứa đồng vị phóng xạ
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân trong đó hóa trị (Chemotherapy) là phương pháp kinh điển qua sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh. Hóa trị bắt đầu có từ những năm 1860 khi Asenitkali được sử dụng để điều trị bệnh bạch cầu. Trong những năm 1940, cùng với sự phát triển của các thuốc như actinomycin, nitrogen mustard, các corticosteroid, hóa trị đã và đang trở thành một vũ khí quan trọng trong điều trị UT.
Phương pháp điều trị hóa trị liều cao và ghép tế bào gốc tạo máu (tự thân hoặc dị gen) đã được áp dụng  trong điều trị các bệnh hệ tạo huyết như u lymphô ác tính không Hodgkin, bệnh Hodgkin, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu cấp.
Với sự phát triển của các ngành sinh học phân tử, miễn dịch học trong vài thập kỷ gần đây, người ta đã và đang tìm ra các thuốc sao cho tiêu diệt được càng nhiều tế bào ung thư càng tốt và hạn chế tối đa việc gây hại tới các tế bào lành trong cơ thể. Theo hướng nghiên cứu đó đã có nhiều loại thuốc điều trị đích ra đời. Các thuốc điều trị đích gồm 2 loại chính:
Kháng thể đơn dòng (tên thường có đuôi mab) là kháng thể chỉ gắn với một loại kháng nguyên đã định. Trong điều trị đích, người ta tạo các kháng thể đơn dòng nhằm vào các phân tử hoặc bị biến đổi (đột biến) hoặc có quá nhiều (bộc lộ quá mức) trên tế bào UT. Các kháng nguyên này thường đóng vai trò quan trọng dẫn truyền những tín hiệu giúp khối u phát triển.
Các thuốc loại phân tử nhỏ mà đa số là các chất ức chế tyrosine kinase (tên thường có đuôi nib) cũng tác động vào các con đường tương tự như kháng thể đơn dòng nhưng ở các vị trí khác (thường ở bên trong tế bào).
Nhóm điều trị đích ức chế dẫn truyền tín hiệu tới nhân tế bào
Thuốc Đích
Kháng thể đơn dòng
Cetuximab
Panitumumab
Trastuzumab
ErbB1/EGFR (ung thư tiêu hóa)
ErbB1/EGFR (ung thư tiêu hóa)
ErbB2/HER-2 (ung thư vú, ung thư tiêu hóa)
Thuốc ức chế tyrosine kinase
Gefitinib, Erlotinib, afatibib, osimertinib

Imatinib,

Lapatinib
ErbB1/EGFR (bệnh ung thư phổi)

KIT, PDGFR, BCR-ABL (u mô đệm dạ dày – ruột, bạch cầu tủy mạn)
ErbB1/ErbB2 (ung thư vú, ung thư tiêu hóa)
Nhóm tác động theo cơ chế miễn dịch (miễn dịch trúng đích)
Kháng thể nguyên bản
Kháng thể đơn dòng khi gặp các kháng nguyên đặc hiệu có trên bề mặt các tế bào UT sẽ gắn với các kháng nguyên này, kích hoạt hệ thống miễn dịch của cơ thể, tiêu diệt các tế bào UT.
  • Rituximab (Rituxan, MabThera) kháng CD20, sử dụng trong điều trị u lymphô ác tính loại tế bào B, một số bệnh hệ thống có thụ thể CD 20 (+).
  • Trastuzumab kháng Her 2/neu trong điều trị UT vú, ung thư tiêu hóa.
  • Ofatumumab (Arzerra) kháng CD20 điều trị bệnh bạch cầu lymphô mạn.
Kháng thể gắn
Kháng thể đơn dòng kết hợp chất độc
Kháng thể đơn dòng được gắn các chất độc từ thảo mộc hoặc vi khuẩn như ricin và độc tố bạch hầu, các chất độc này sẽ bám theo kháng thể rồi vào trong tế bào.
Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), kháng thể kháng CD33 gắn với một chất gây độc tế bào thuộc nhóm calicheamicin, điều trị bệnh bạch cầu tủy cấp.
Kháng thể đơn dòng gắn phóng xạ
Phương pháp còn được gọi là điều trị phóng xạ miễn dịch (radioimmunotherapy). Kháng thể đơn dòng mang các đồng vị phóng xạ như I131 Y90 và Cu67 tới tế bào UT để các đồng vị phóng xạ này phát huy tác dụng xạ trị tại tế bào trong khi ít gây hại tế bào lành.
Kháng thể đơn dòng kháng CD20 gắn với Y90 (Y90 Ibritumomab tiuxetan, biệt dược Zevalin) hoặc gắn I131 (I131Tositumomab, biệt dược Bexxar) đó được nghiên cứu áp dụng trên u lymphụ ác tính tế bào B.
Điều trị miễn dịch
Theo nguyên lý sinh học, hệ thống miễn dịch của con người có khả năng phát hiện và tiêu diệt các tế bào bất thường, tế bào ung thư, và có thể ngăn chặn sự phát triển của nhiều loại ung thư qua các kháng thể và đại thực bào.
Tuy nhiên, các tế bào ung thư là đôi khi có thể để tránh bị phát hiện và bị phá hủy bởi hệ thống miễn dịch của con người nhờ ba khả năng sau: (1) làm giảm sự “phô bày” tính kháng nguyên khối u trên bề mặt của chúng, đây là giai đoạn đầu tiên và cực kỳ quan trọng giúp hệ miễn dịch phát hiện “kẻ lạ” để tiêu diệt chúng, không phát hiện được kháng nguyên (kẻ lạ) thì không thể có các công đoạn tiếp theo, (2) các protein trên bề mặt tế bào ung thư gây bất hoạt các tế bào trách nhiệm miễn dịch và (3) chế tiết ra vi môi trường chung quanh các chất ức chế đáp ứng miễn dịch và thúc đẩy sự tăng sinh tế bào khối u và giúp tế bào ung thư sống còn.
Kháng thể đơn dòng ức chế checkpoint
Checkpoint là các thụ thể bề mặt, có chức năng điều hòa các tín hiệu tế bào và kìm hãm hoạt động miễn dịch của lympho T. Trong vi môi trường ung thư, các tế bào ung thư thường tăng cường biểu hiện CTLA-4 ligand/CTLA4, PD1/PDL1 ligand và do đó làm bất hoạt tế bào T miễn dịch tiếp cận tế bào ung thư (lympho T bị giảm chức năng (T-cell exhaustion).  Do đó, ngăn cản hoạt động của các thụ thể checkpoint làm cho hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận ra tế bào bất thường và sẽ tiêu diệt nó.
Hiện nay, các thuốc trị ung thư sử dụng cơ chế này chủ yếu tác động lên 2 loại checkpoint: CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) và PD-1 (Programmed cell death protein 1). được ứng dụng trong điều trị melanoma, ung thư phổi, dạ dày, đại – trực tràng, đầu cổ, tiết niệu …
TS. Vũ Quang Toản
Phó Trưởng Khoa Nội 3 – Bệnh viện K
 
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây