Đổi mới hệ thống tổ chức y tế địa phưong nhằm nâng cao hiệu lực, hiệu quả trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân

Phần còn lại  ở các tỉnh thành phố khác đặc biệt rõ nhất là tuyến huyện, thị xã và tuyến xã là tuyến y tế phổ cập. Như vậy việc quy định y tế phổ cập và y tế chuyên sâu cần được làm rõ ranh giới đến đâu là chuyên sâu đến đâu là phổ cập. Những kỹ thuật y tế nào là chuyên sâu kỹ thuật y tế nào là phổ cập? Cơ sở y tế phổ cập thì có được làm kỹ thuật y tế chuyên sâu không và được làm đến đâu? Trong bối cảnh hội nhập và cơ chế thị trường hiện nay thì mô hình nào là phù hợp với hệ thống y tế để đem lại hiệu quả trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân?...

Trước năm 1998  khi có nghị định 01/1998 của Chính phủ về mô hình tổ chức y tế địa phương bao gồm ty y tế sau này đổi thành sở y tế ở tuyến tỉnh. Sở y tế bao gồm các phòng chức năng, các bệnh viện các trạm, Trung tâm chuyên khoa làm dự phòng và sở y tế quản lý cả các bệnh viện tuyến huyện. Còn lại ở huyện thì có phòng y tế trực thuộc UBND huyện làm cả công tác quản lý nhà nước về y tế triển địa bàn và làm cả hoạt động  y tế dự phòng. Chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ đối với y tế xã (vì khi đó y tế xã vẫn là dân lập). Khi đó y tế tuyến huyện, thị xã, đặc biệt là y tế tuyến xã (gọi chung là y tế cơ sở) gặp rất nhiều khó khăn có nhiều xã, thị trấn trạm y tế xã gần như tê liệt không hoạt động, cán bộ trạm y tế không có lương, phụ cấp. Y tế huyện hoạt động không có hiệu quả, cơ sở vật chất xuống cấp nghiêm trọng.

Nguyên nhân chính là do kinh tế khó khăn, cơ chế chính sách mới thoát khỏi bao cấp, phòng y tế huyện bao gồm cả y tế dự phòng do huyện quản lý, y tế xã là dân lập, ngân sách nhà nước không chi trả.

Đứng trước tình hình khó khăn như vậy, Chính phủ đã ban hành nghị định số 01/1998/NĐ- CP ngày 1/1/1998 về hệ thống tổ chức y tế địa phương. Nội dung của nghị định là quy định về tổ chức Bộ máy y tế địa phương (bao gồm các tỉnh và thành phố) nhằm củng cố nâng cao năng lực hiệu quả hoạt động  của y tế địa phương góp phần thực hiện tốt các chương trình mục tiêu về y tế. Nâng cao chất lượng và hiệu quả chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân, nhất là người dân vùng nông thôn, miền núi còn nhiều khó khăn.

Theo nghị định 01/1998 thì Bộ máy tổ chức của y tế địa phương bao gồm sở y tế của tỉnh là cơ quan quản lý nhà nước về y tế  trên địa bàn. Cơ quan sở có các phòng ban chức năng giúp việc. Các đơn vị sự nghiệp y tế được chia làm 2 tuyến. 

Ở tuyến tỉnh là các bệnh viện Đa khoa và chuyên khoa, các đơn vị y tế dự phòng, các công ty dược.

Ở tuyến huyện thống nhất thành lập các Trung tâm y tế tuyến huyện bao gồm bệnh viện huyện, các đội y tế dự phòng, sinh đẻ kế hoạch…

Tại Hải Dương trước năm 1998 đã được Bộ y tế và tỉnh lựa chọn cho làm thí điểm 2 Trung tâm y tế tuyến huyện đó là ở huyện Chí Linh và huyện Tứ Lộc.
Như vậy Trung tâm y tế tuyến huyện làm cả chức năng khám chữa bệnh và phòng chống dịch bệnh. Y tế xã cũng do Trung tâm y tế đảm nhiệm về chuyên môn nghiệp vụ và quản lý về tổ chức cán Bộ, Tài chính.

Như vậy nghị định 01/1998 về y tế địa phương đã giao toàn bộ hệ thống y tế địa phương cho sở y tế quản lý trực tiếp và toàn diện. Đây chính là bước ngoặt quan trọng việc quản lý điều hành hoạt động chăm sóc sức khoẻ nhân dân, nhất là ở tuyến y tế cơ sở.

Sau khi kiện toàn hệ thống y tế cơ sở địa phương công tác khám chữa bệnh cho nhân dân có nhiều tiến bộ, củng cố mạng lưới y tế cơ sở nhất là tuyến xã. Hoạt động y tế dự phòng có hiệu quả hơn, các dịch  bệnh nguy hiểm giảm rõ rệt, ít tai biến trong điều trị.

Ngày 29/9/2004 Nghị định 171/2004/NĐ-CP  của chính phủ được ban hành quy định về tổ chức các cơ quan chuyên môn thuộc UBND tỉnh, thành phố.
Theo nghị định 171 /2004 của chính phủ thì cơ cấu tổ chức vừa các đơn vị sự nghiệp của sở y tế tỉnh thành phố cơ bản không có thay đổi gì đặc biệt. Chỉ có các đơn vị y tế tuyến huyện là có thay đổi. Đó là ở tuyến huyện sẽ có bệnh viện tuyến huyện, thị xã và có Trung tâm y tế tuyến huyện, thị xã.Trung tâm y tế tuyến huyện được thành lập mới với chức năng cơ bản là thực hiện nhiệm vụ phòng chống dịch bệnh trên địa bàn và quản lý toàn diện hoạt động của y tế tuyến xã phường thị trấn.

Bên cạnh đó còn có Trung tâm dân số huyện, thị xã. Phòng y tế huyện được thành lập trực thuộc UBND huyện thị xã có nhiễm vụ là tham mưu cho UBND huyện thực hiện chức năng quản lý  nhà nước về y tế trên địa bàn.

Sau khi thực hiện nghị định 171/2004 của Chính phủ thì tất cả các tỉnh đều tăng gấp đôi số đơn vị sự nghiệp của tuyến huyện, thị xã. Ví dụ như ở Hải Dương thì sau khi sắp xếp lại thì các đơn vị sự nghiệp y tế tăng thêm 13 đơn vị nữa.

Ngoài tăng số lượng các đơn vị sự nghiệp chủ yếu ở tuyến huyện thì chức năng quản lý nhà nước về y tế của tuyến huyện gặp rất nhiều khó khăn vì các đơn vị sự nghiệp y tế của tuyến huyện và cả y tế xã đều do sở y tế quản lý toàn diện cả về tổ chức nhân sự, tài chính kế hoạch và chuyên môn nghiệp vụ. Cho nên dù ở huyện có phòng y tế nhưng cũng không thể làm tốt được chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn. Đây chính là điểm mấu chốt làm cho hoạt động y tế trên địa bàn huyện gặp nhiều khó khăn, kém hiệu quả và tạo ra những bất cập trong việc điều hành của sở y tế và UBND huyện thị xã.

So sánh giữa mô hình tổ chức y tế theo nghị định 01/1998 với nghị định 171/2004 của Chính phủ thì ở Hải Dương có thay đổi như sau:

- Số phòng ban của cơ quan sở y tế thì tăng lên 01 phòng

- Tổng  số các đơn vị sự nghiệp y tế từ 25 đơn vị nay tăng lên 38 đơn vị.

- Cơ chế quản lý cơ bản vẫn do sở y tế quản lý trực tiếp, toàn diện và có phối hợp quản lý nhà nước về y tế với UBND huyện trên địa bàn.

- Về phân định chức năng nhiệm vụ chuyên môn theo Nghị định 171/2004 thì ở tuyến huyện rõ ràng, chuyên sâu hơn. Các bệnh viện chuyên lo khám chữa bệnh còn các Trung tâm y tế chủ y yếu làm công tác phòng chống dịch bệnh và quản lý y tế xã.

- Xét về tính phù hợp với cơ chế thị trường và xã hội hoá các dịch vụ y tế thì nghị định 171/2004 của chính phủ phù hợp hơn nghị định 01/1998 vì các bệnh viện có điều kiện thực hiện xã hội hoá trong công tác khám chữa bệnh như đầu tư trang thiết bị máy móc cơ sở vật chất cho bệnh viện và như vậy các bệnh viện mới có thể dần đi đến tự chủ về tài chính.

Còn y tế dự phòng sẽ do nhà nước đầu tư. Tư nhân không thể đầu tư cho y tế dự phòng vì đầu tư cho y tế dự phòng không có lợi nhuận.

Ngày 5/12/2016 sau 12 năm có nghị định 171/2004, Thủ tướng Chính phủ ra quyết định số 2348/QĐ-TTg  phê  duyệt đề án xây dựng và phát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới. Liên Bộ y tế, Nội vụ ra thông tư liên tịch số 51/2015/TTLT-BYT-BNV hướng dẫn chức năng quyền hạn và cơ cấu tổ chức của sở y tế tỉnh, thành phố.

Ngày 25/10/2016 Bộ y tế ra thông tư số 37/2016/TT-BYT hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm y tế huyện, quận, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

Ngày 26/6/2017 Bộ y tế ra thông tư số 26/2017/TT-BYT hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm kiểm soát bệnh tật tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. 

Như vậy sau khi có quyết định số 2348/QĐ-TTg và các thông tư hướng dẫn của các Bộ ngành chức năng thì Bộ máy y tế địa phương sẽ có những thay đổi.

Ở tỉnh, thành phố sẽ có Trung tâm kiểm soát dịch bệnh trên cơ sở sáp nhập các Trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh lại. Ở tuyến huyện sẽ có Trung tâm y tế trên cơ sở sáp nhập bệnh viện huyện với Trung tâm y tế huyện.
Sự sáp nhập này sẽ giảm được khá nhiều đầu mối, giảm được nhiều đơn vị sự nghiệp của sở y tế, nhất là tuyến huyện sẽ giảm được 50% số đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc sở y tế (không tính đến các Trung tâm dân số huyện). 
Như vậy Bộ máy tổ chức y tế từ đây tương đối giống với Bộ máy tổ chức y tế địa phương theo nghị định 01/1998 của chính phủ ngày 1/1/1998.

Tuy nhiên việc sáp nhập giảm đầu mối chủ yếu mang tính cơ học. Còn về chức năng nhiệm vụ, quyền hạn của các đơn vị vẫn không thay đổi. Vấn đề mô tả công việc vẫn như cũ. Có chăng thì giảm được một số các lãnh đạo đơn vị sự nghiệp chứ biên chế sẽ giảm không đáng kể nếu không muốn nói là giữ nguyên.
Quyết định số 2348/2016 của Thủ tướng Chính phủ điểm mấu chốt quan trọng nhất đó là phát triển mạng lưới y tế cơ sở mà tập trung chủ yếu vào y tế tuyến quận huyện và y tế xã phường thôn bản. Đặc biệt nhấn mạnh là ở các vùng sâu vùng xa vùng khó khăn.

Mục tiêu của quyết định này là đổi mới tổ chức Bộ máy cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính, phát triển nguồn nhân lực để nâng cao năng lực cung ứng và chất lượng dịch vụ của mạng lưới y tế cơ sở... Phối hợp lồng ghép chặt chẽ giữa dự phòng và điều trị giữa các cơ sở y tế trên địa bàn và với tuyến trên. Góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên. Đảm bảo công bằng và hiệu quả trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân.

Để đạt được mục tiêu của Quyết định số 2348/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, nên áp dụng các giải pháp cụ thể như sau:

Đối với tuyến tỉnh: 

- Việc sáp nhập các trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh thành Trung tâm kiểm soát dịch bệnh  thì các chức năng khám chữa bệnh, làm dịch vụ y tế chăm sóc bệnh nhân cần chuyển cho các bệnh viện Đa khoa và chuyên khoa thực hiện, kể cả các xét nghiệm mang tính phát hiện bệnh. Chỉ thực hiện đúng các chức năng dự phòng kiểm soát, ngăn ngừa dịch tại cộng đồng. 

- Đề nghị quan tâm hơn nữa đến hoạt động y tế công cộng nghĩa là quan tâm đến hoạt động y tế nhằm nâng cao sức khỏe người dân ngăn ngừa phòng bệnh từ xa.

- Việc sáp nhập Trung tâm truyền thông giáo dục sức khỏe vào Trung tâm kiểm soát dịch bệnh cần cân nhắc. Nếu sáp nhập vào sẽ ảnh hưởng đến việc truyền thông giáo dục sức khỏe cho người dân trên lĩnh vực khám chữa bệnh.

- Cần có chính sách hướng dẫn cụ thể về chủ chương xã hội hoá hoạt động y tế, có chính sách khuyến khích và tạo điều kiện cho các thành phần kinh tế tham gia hoạt động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân cả khám chữa bệnh và hoạt động dự phòng ngăn ngừa bệnh tật. 

- Bảo hiểm y tế cần tạo điều kiện cho các cơ sở y tế tư nhân tham gia khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Phương hướng là BHYT toàn dân nên việc các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập tham gia khám chữa bệnh là đương nhiên. Chính sánh cởi mở của BHYT đối với hệ thống khám chữa bệnh tư nhân là góp phần xã hội hoá y tế tạo cho người có thẻ BHYT có nhiều lựa chọn được hưởng quyền lợi chính đáng của mình. Góp phần vào giảm tải cho các bệnh viện công.

- Nghiên cứu xây dựng mạng lưới y tế chăm sóc sức khỏe tại nhà (mô hình Bác sỹ gia đình) bao gồm tất cả các loại hình dịch vụ y tế như lập sổ quản lý sức khỏe, tư vấn sức khỏe,  khám phát hiện bệnh, xét nghiệm nhanh, lấy bệnh phẩm tại nhà, chăm sóc sau điều trị tại nhà, phục hồi chức năng v.v.v Quan trọng là phải xây dựng, mô tả được công việc cần làm, gói dịch vụ y tế cụ thể. Cho phép cả hệ thống y tế tư đồng thời cùng hệ thống y tế công thực hiện dịch vụ này. Điểm mấu chốt ở đây là BHYT phải làm rõ việc thanh toán loại dịch vụ nào, kỹ thuật nào; công việc nào cá nhân, hộ gia đình phải thanh toán trực tiếp. Có thể nghiên cứu đưa ra loại hình mua BHYT tự nguyện gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Làm được việc này tốt thì sẽ góp phần giảm tải rất lớn cho các bệnh viện và có thể giảm cả lạm dụng quỹ BHYT.

Các bệnh viện sẽ không phải điều trị những bệnh nhân không đáng phải vào bệnh viện và có thể cho bệnh nhân ra viện sớm để về nhà chăm sóc, kể cả các bệnh nhân mãn tính bệnh nặng giai đoạn cuối, các bệnh nhân cần phục hồi chức năng.

- Theo Thông tư 51/2015/TTLT-BYT-BNV thì sở y tế ở tuyến tỉnh chỉ giảm được 2-3 đầu mối  nhưng lại thành lập thêm Trung tâm pháp y, Trung tâm giám định y khoa nếu tỉnh thấy công việc nhiều thì hãy thành lập, nếu chưa cần thì ghép vào bệnh viện đa khoa, bệnh viện tâm thần như hiện nay là phù hợp.

-  Phòng  y tế huyện theo thông tư 51/2015 thì có rất nhiều việc. Nó như một sở y tế đóng trên  địa bàn huyện, rất nhiều chức năng nhiệm vụ như sở y tế con. Tuy nhiên biên chế thì ít, hiện chỉ có 3 công chức mà bố trí trưởng phòng và 2 Phó phòng thì tất cả là lãnh đạo không còn nhân viên. Nếu cho thêm người thì sẽ tăng biên chế UBND huyện liệu có khả thi? Công việc thì nhiều mà người ít, nguồn lực tài chính không có, kế hoạch mục tiêu y tế thì do sở y tế xây dựng, chỉ đạo điều hành thì liệu phòng y tế có làm tốt được không?

- Nên bỏ phòng y tế ở cấp huyện. Mỗi huyện chỉ nên có một chuyên viên giúp UBND huyện theo dõi về công tác y tế, dân số. Mỗi huyện nên có bộ phận thanh tra về y tế, dân số chỉ đi thanh tra các cơ sở y tế trên địa bàn. Làm đúng chức năng thanh tra.

- Vấn đề sáp nhập các đơn vị y tế tuyến huyện cũng là vấn đề cần tính toán một cách thận trọng. Nếu chỉ vì việc giảm đầu mối một cách cơ học và giảm biên chế thì tại sao không sáp nhập cả bệnh viện, Trung tâm y tế và Trung tâm dân số vào thành Trung tâm y tế dân số tuyến huyện. Như vậy sẽ giảm được nhiều đầu mối đơn vị sự nghiệp và giảm được 2 người giám đốc và 3-4 người làm Phó giám đốc. Còn việc giảm biên chế thì rất khó vì khối lượng công việc không thay đổi.

Vấn đề sáp nhập bệnh viện huyện vào với Trung tâm y tế theo tôi  là không phù hợp với xu thế hội nhập, với cơ chế thị trường và việc giao tự chủ về tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập nhất là các bệnh viện hiện nay. Muốn tự chủ về tài chính thì các bệnh viện phải thực hiện xã hội hoá hoạt động đầu tư và các dịch vụ y tế chỉ có các bệnh viện mới có thể tự chủ được còn hệ thống y tế dự phòng thì nhà nước phải lo, đầu tư nguồn lực tài chính cho hoạt động dự phòng. Sau khi sáp nhập các giám đốc chỉ tập trung lo công tác khám chữa bệnh, có thể sẽ ít quan tâm đến hoạt động y tế dự phòng, như vậy sẽ ảnh hưởng đến công tác phòng chống dịch .

Vấn đề trạm y tế xã thì hoạt động y tế dự phòng, ngăn ngừa phát hiện dịch, truyền thông giáo dục sức khỏe mới là cốt lõi. Còn việc khám chữa bệnh không nên yêu cầu nhiều vì ở đó không có đủ bác sỹ có trình độ cao, thiếu trang thiết bị y tế cơ bản. Nếu chủ trương tăng cường khám chữa bệnh tại xã thì phải đầu tư cho đào tạo con người, đầu tư cơ sở vật chất, đầu tư máy móc trang thiết bị y tế; như vậy cần rất nhiều tiền mà sử dụng sẽ không hiệu quả. Nên giao cho y tế xã, y tế thôn làm công tác quản lý và chăm sóc sức khỏe tại nhà (mô hình Bác sỹ gia đình) nhưng phải là rõ cơ chế, gói dịch vụ, mô tả công việc cụ thể và đối tượng chi trả như phần trên đã trình bày.

Sau 40 năm tính từ năm 1976 (đất nước thống nhất) đến nay mô hình y tế địa phương cụ thể là y tế cơ sở đã trải qua 4 mô hình bộ máy quản lý khác nhau. Mỗi mô hình tổ chức đều có điểm mạnh điểm yếu riêng, cũng đã phát huy được hiệu quả và góp phần quan trọng vào sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ nhân dân.
Mục tiêu của quyết định số 2348/QĐ-TTg là đổi mới tổ chức bộ máy, cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính phát triển nguồn nhân lực năng cao năng lực cung ứng chất lượng dịch vụ của mạng lưới y tế cơ sở, đảm bảo cung ứng đầy đủ các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh cho từng người dân... Để làm tốt mục tiêu này thì cần có sự quan tâm chỉ đạo và vào cuộc của cả hệ thống chính trị xã hội, mà y tế là nòng cốt. 

                                                                                  TTND.TS.BS. Nguyễn Thành Công
                                                                              Nguyên Chủ tịch Hội Y tế công cộng tỉnh Hải Dương